医療系ベンチャー相談窓口
(相談申請フォーム)

医療系ベンチャー企業を対象とした相談窓口を開設いたしました。
臨床研究・治験等の実施に関する相談につきましては、以下のフォームにご入力ください。

医療系ベンチャー相談窓口　相談申請フォーム

申請者情報

 会社名
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所属部署名 必須
氏名(フリガナ) 必須
氏名 必須
電話番号 必須

(ハイフンを入れずに入力してください。)
メールアドレス 必須
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京大との関係
(複数選択可)		 必須

企業情報（既に起業している場合は必須）

 代表者名 任意
所在地 任意
設立年月日 任意 20年月
資本金 任意 円
従業員数 任意 名
事業内容 任意

事業内容を記入してください。
ホームページ 任意 http:/www.

相談内容

 相談対象
(複数回答可)		 必須 ()
開発ステージ 必須
相談事項 必須 ()

(具体的かつ簡潔にご記入ください)

事前相談

（対面面談となった場合、来学可能な日をご記入ください。）

第１希望日

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第２希望日

 必須

第３希望日

 必須
その他 任意

(補足事項、ご希望などがございましたらご記入ください)
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